Naam *

SALON MIRÉ respecteert je privacy en wij gebruiken jouw persoonlijke gegevens uitsluitend om de intake en de eventuele opvolgende behandelingen correct te laten verlopen.

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum *

MM

DD

JJJJ

Indien je een der onderstaande opmerkingen moet aanvinken dan dien je dit ook tijdens de intake te melden.

1. Ik ben ergens allergisch voor.

2. Ik heb een hartinfarct gehad.

3. Ik heb last van hartkloppingen.

4. Ik wordt voor hoge bloeddruk behandeld.

5. Ik heb een pacemaker.

6. Ik heb last van epilepsie.

7. Ik ben zwanger.

8. Ik heb een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd en waardoor een IPL behandeling eventueel niet mogelijk zou zijn.

Beoogd(e) gebied(en) voor behandeling

Prijzen voor de verschillende gebieden zijn zoals aangeven op onze ONTHAREN pagina.

Gelaat

Rug/nek

Borst

Oksels

Schaamstreek (niet voor man)

Ledematen

Donderdag actie

Ik wil gebruik maken van de tijdelijke donderdag actie.

Akkoordverklaring algemene voorwaarden *

Ik heb onderstaande ALGEMENE VOORWAARDEN IPL SHR BEHANDELINGEN alvast gelezen en ga hiermee akkoord.